Reanimación cardiopulmonar pediátrica

¿Qué es el paro cardiorrespiratorio pediátrico?

El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la interrupción, generalmente inesperada, de la ventilación y de la actividad mecánica del corazón, con la interrupción subsecuente de la circulación. Es potencialmente reversible si se diagnostica y se inicia de inmediato su recuperación.

La mayoría de los PCR pediátricos son secundarios y no se originan en un problema cardíaco primario. La hipoxia es la causa más frecuente. Predominan los ritmos no desfibrilables, principalmente la asistolia; por ello son esenciales la ventilación, las compresiones coordinadas y la adrenalina.

Cómo reconocer el PCR

• Pérdida de conciencia: estimular enérgicamente, llamar al paciente por su nombre y, en el lactante menor, estimular la zona plantar.
• Ausencia de respiración o respiración anormal: apnea, boqueadas o respiración agónica.
• Ausencia de respuesta al dolor.
• Palidez o cianosis importante.
• Ausencia de pulso central: arteria braquial entre 0 y 12 meses; arteria carótida o femoral en mayores de 12 meses.

Pacientes que requieren vigilancia prioritaria

• Enfermedades respiratorias rápidamente progresivas: asma, neumonía o laringitis obstructiva.
• Inestabilidad hemodinámica o shock.
• Cardiopatías congénitas en falla cardíaca o descompensadas.
• Compromiso de conciencia: sopor profundo o coma.
• Politraumatismo grave.
• Vía aérea artificial.
• Patología neuromuscular con compromiso respiratorio.
• Trastornos del ritmo.

Procedimientos que pueden precipitar un PCR

• Intubación de la vía aérea.
• Interrupción de asistencia respiratoria: oxígeno, extubación accidental o retiro de ventilación no invasiva.
• Aspiración de secreciones.
• Administración de fármacos sedantes.
• Alimentación en pacientes con alto trabajo respiratorio.

Secuencia de detección y activación

• Verificar la respuesta del paciente en 10 segundos o menos.
• Constatar apnea o respiración anormal junto con ausencia de pulso central.
• Si se confirma PCR o existe duda fundada, activar Código Azul de inmediato.
• No abandonar al paciente: iniciar ventilación con BVM si está disponible mientras se solicita ayuda.
• Avisar a la UPCP, acercar el carro de paro completo y el monitor desfibrilador.
• Asignar verbalmente los primeros roles disponibles: compresiones y vía aérea.

Apertura y permeabilización de la vía aérea

• Ubicar al paciente en posición supina sobre tabla de reanimación pediátrica.
• Realizar maniobra frente-mentón; si existe sospecha de trauma, utilizar tracción mandibular.
• Revisar la boca y permeabilizar la vía aérea: aspirar secreciones y descartar cuerpo extraño.

Ventilación inicial con BVM

• Administrar 5 insuflaciones de rescate con bolsa-válvula-máscara y oxígeno al 100%.
• Cada ventilación debe durar aproximadamente 1 segundo.
• Insuflar solo el volumen mínimo suficiente para observar elevación del tórax.
• Evitar la sobreventilación y mantener las interrupciones de las compresiones al mínimo.

Manejo avanzado de la vía aérea

• El Médico de Vía Aérea realiza la intubación orotraqueal bajo indicación del Médico Líder.
• La interrupción de la RCP para intubar no debe superar 30 segundos.
• Confirmar la posición del TET mediante expansión torácica, auscultación y capnografía.
• Instalar sonda nasogástrica para disminuir la distensión gástrica cuando corresponda.

Objetivos iniciales después del ROSC

• Ajustar la tasa ventilatoria según la edad del paciente.
• Si está intubado, administrar 8 a 10 ventilaciones por minuto.
• Mantener SpO2 entre 94% y 98% y PaCO2 entre 35 y 40 mmHg.
• Continuar capnografía para controlar la ventilación y confirmar la posición del TET.

Equipamiento de vía aérea disponible en el carro de paro

• Bolsa autoinflable con válvula y reservorio, fuente de oxígeno y sistema de aspiración.
• Tubos endotraqueales N.º 2,5 a 8, con y sin cuff.
• Cánulas de Mayo 000, 00, 0 y 1 a 5; máscaras laríngeas N.º 1 a 6.
• Laringoscopio con hojas rectas y curvas 00 a 4, guías semirrígidas, cuffómetro y capnógrafo.

Componentes de una RCP de alta calidad

• Frecuencia de 100 a 120 compresiones por minuto.
• Profundidad mínima de un tercio del diámetro anteroposterior del tórax: aproximadamente 4 cm en lactantes y 5 cm en niños.
• Permitir el retroceso completo del tórax entre compresiones.
• Minimizar interrupciones y mantener una fracción de compresión de al menos 60% del tiempo.
• Rotar al operador de compresiones cada 2 minutos.

Técnica según edad

• Lactantes de 0 a 12 meses: el protocolo menciona dos dedos o dos pulgares rodeando el tórax.
• Para este curso, por criterio institucional resuelto por Leslie, se enseñará la técnica de dos pulgares con ambas manos rodeando el tórax.
• Desde los 12 meses: talón de una mano o de ambas manos sobre el tercio inferior del esternón.

Relación compresión-ventilación

Responsable de las compresiones

• Médico 2 o Enfermera 1 mantiene la circulación mediante masaje cardíaco externo de alta calidad.
• Verifica pulso durante las pausas programadas cada 2 minutos.
• Si está disponible y el Líder lo indica, opera el desfibrilador.
• Debe rotar con otro integrante cada 2 minutos para conservar la calidad.

Acceso vascular durante el PCR

• Enfermera 2 instala una vía venosa periférica gruesa, con preferencia por extremidades superiores o cuello.
• Si no se obtiene VVP en 3 intentos o 90 segundos, instalar una vía intraósea.
• Sitios recomendados: tibia proximal en menores de 8 años o maléolo tibial interno.
• La vía intraósea es rápida, segura y efectiva para fármacos y fluidos.
• Mantener la vía IO solo hasta obtener una vía venosa definitiva.
• No utilizar glucosa como expansor de volumen.

Análisis del ritmo

• Conectar el monitor/desfibrilador en modo de monitorización.
• Evaluar el ritmo cada 2 minutos durante una pausa de 5 segundos o menos.
• El Médico Líder interpreta el trazado y ordena las acciones.
• Reiniciar las compresiones inmediatamente después del análisis o de una descarga.

Ritmos no desfibrilables

Ritmos desfibrilables

Energía de desfibrilación según PT-PED-02

Paletas y ubicación

• Pacientes de 10 kg o más: paletas de 8 a 12 cm.
• Pacientes menores de 10 kg: paletas de 4,5 cm.
• Ubicar una paleta en posición subclavia derecha y la otra en la línea axilar media.

Secuencia resumida

• Asistolia/AESP: continuar RCP, administrar epinefrina y buscar activamente 6H/5T.
• FV/TVSP: desfibrilar con la energía correspondiente y reiniciar RCP de inmediato.
• En FV/TVSP, administrar epinefrina desde el segundo ciclo sin ROSC.
• En FV/TVSP refractaria a la tercera desfibrilación, administrar amiodarona o lidocaína.

Responsabilidades y comunicación

• El Médico Líder indica el fármaco, la dosis y la vía.
• Enfermera 2 prepara y administra los medicamentos de reanimación.
• Enfermera 2 y Técnico Paramédico 1 participan en la preparación de dosis según el protocolo.
• Técnico Paramédico 1 registra fármaco, dosis, hora y vía, y avisa cuándo corresponde la siguiente adrenalina.
• Enfermera 2 informa al Líder cada administración mediante comunicación de bucle cerrado.

Epinefrina (adrenalina)

Amiodarona y alternativa

• Amiodarona: 5 mg/kg IV/IO en bolo rápido durante el PCR por FV/TVSP refractaria a la tercera desfibrilación.
• Puede repetirse hasta 3 dosis; máximo 300 mg por dosis.
• Si es eficaz, continuar con dosis de mantención en infusión continua.
• Alternativa: lidocaína 1 mg/kg IV/IO; infusión de 20 a 50 mcg/kg/min.

Otros fármacos disponibles

Principios de seguridad

• Verificar peso, dosis, concentración, vía y hora antes de comunicar la preparación.
• Registrar cada administración en tiempo real.
• No administrar fármacos no indicados por el Médico Líder.
• No utilizar calcio ni bicarbonato de forma rutinaria en el PCR.

Causas reversibles: 6H

• Hipovolemia.
• Hipoxia.
• Hidrogeniones: acidosis.
• Hipotermia.
• Hipoglicemia.
• Hipo o hiperkalemia.

Causas reversibles: 5T

• Toxinas o intoxicaciones.
• Taponamiento cardíaco.
• Neumotórax a tensión.
• Trombosis coronaria o pulmonar.
• Trauma con hipovolemia.

Reconocimiento del ROSC

• Pulso palpable.
• Presión arterial recuperada.
• ETCO2 superior a 35 mmHg.

Cuidados iniciales post-reanimación

• Trasladar al paciente lo antes posible a UPCP con monitorización continua.
• Si está intubado: 8 a 10 ventilaciones por minuto; meta de SpO2 94% a 98% y PaCO2 35 a 40 mmHg.
• Mantener capnografía continua y confirmar la posición del TET.
• Mantener normotermia entre 36 °C y 37,5 °C y manejar activamente la fiebre.
• Si la temperatura está entre 32 °C y 36 °C, no calentar activamente.
• Administrar fluidos de mantención e inótropos para evitar hipotensión; no usar bolos de fluidos de rutina.
• Controlar glicemia y evitar hipo e hiperglicemia.
• Retirar la vía IO cuando se obtenga una vía venosa definitiva.

Duración y eventual suspensión de maniobras

• La decisión de suspender corresponde al Médico Líder y debe expresarse con sensibilidad y comprensión.
• PCR no presenciado: considerar suspensión después de 30 minutos o más de RCP avanzada sin ROSC.
• PCR presenciado en una unidad hospitalaria: considerar maniobras hasta 60 minutos.
• Considerar al paciente como eventual donante de órganos y valorar tratamientos para mantener la vida.

Cierre del evento y presencia familiar

• Realizar un informe o debriefing del equipo para reflexionar sobre la práctica en un entorno de apoyo.
• Los padres que deseen estar presentes deben ser acompañados en todo momento por un integrante del equipo.
• Si la presencia familiar impide el progreso de la reanimación, solicitar gentilmente que se retiren.